美高美正规网址

医生说没事,买保险说有事?—— —篇文章读懂临床医学和核保医学的区别

来源:太不平常研究中心??????发布者:admin??????点击数:??????发布时间:2019/12/18 17:47:54

导语:生老病死往往是无法避免的事情对于现代人来说,保险越来越像一种必需品。既然迟早都要买,那为什么不趁又便宜又容易通过审核的时候买呢?


你是否也遇到过这样的情景:去医院检查医生说没事,到保险企业投保却面临加费、除外责任甚至拒保的情况?

遇到这样的情景不要慌,且听潇潇同学为你细细道来。


临床医学和核保医学区别在哪儿?


医生和保险企业“吵架”的事情时有发生。去医院检查医生说注意休养、按期复查即可,但是到了保险企业却被“非标体”即无法按照正常费率和保障范围通过审核,面临加费、除外责任甚至拒保的情况。这是为什么呢?

其实,这里需要知道两个术语:一个是临床医学,一个是核保医学。

虽然临床医学与核保医学都叫医学,但是二者却并不相同。临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学;而核保医学则将医学理论运用到保险制度,研究群体的发病率和死亡率统计数据,从而识别、把控风险。

为了进一步理解二者的区别,下面大家可以就具体的案例展开说明:   


案例一:加费


小明体检结果显示超重,医生告之注意饮食,多运动,无需治疗。但是由于超重,核保员需要对小明加费。同一款终身型保险,如果正常保费是每年5000块,小明就需要交 5500块。  

原因分析在医生看来,小明虽然超重,但是目前未引起器质性病变,注意饮食,加强运动足以达到控制体重的目的,所以不需要特殊治疗;但是在核保员看来,既往的大数据分析表明客户超重会增加一系列不可控风险(小明未来有更高的概率患上高血压、心脏病等疾病)。另外,由于客户投保的是终身型产品,更需要长远考虑,适当加费。

由此可见,医生关注的主要是目前的健康状况以及是否需要治疗,而核保员关注的是未来会不会有风险。


案例二:除外责任


大萍的超声检查显示有甲状腺结节但是体积较小,医生建议定期复查即可,未采取治疗手段。但是因为无法判断甲状腺结节是良性还是恶性,核保员对大萍的重疾险和医疗险进行了除外责任。

原因分析:大萍有甲状腺结节,在进行病理检查之前,无法完全确定结节是恶性还是良性。医生根据临床经验,结合超声描述,考虑良性的可能性比较大,所以建议先随访观察,如果病情恶化再进行治疗。

而在核保员看来,虽然目前良性的概率比较大,但是随着病情发展,未来恶变的概率无法判断和管控。由于核保结论在承保后无法修改,被保险人也没有义务告知病情的发展,所以核保员会在风险的源头进行干预,即不保障这部分风险。


案例三:拒保


小红在5年前患乳腺癌,已经手术治疗,一直复查未见异常。医生告知平时注意保养,如有不适及时就诊。但是由于有乳腺癌病史,核保员给出拒保结论。

原因分析:一般来说,癌症患者治疗后超过 5 年仍然没有复发,在临床医学上可以认为接近治愈。所以,医生对于小红的病情建议以观察为主。但是在保险企业看来,5年后癌症复发的概率还是存在的,死亡率也高于普通人。因此,保险企业还是不会承保。


综上所述,核保医学和临床医学还是有很大的区别。简单概括就是,一个注重短期风险,一个既注重短期,也要考虑长期风险。但是大家也不要误会,认为核保医学就是故意刁难客户。其实核保医学和临床医学一样,任何决定都是基于有理有据的分析。

在了解到临床医学和保险医学的不同之后,小编在这里提醒大家:

1. 就医学体检报告里不尽相同的各类异常告知事项,在投保时不告知保险企业或者觉得自己没问题,是存在风险隐患的,如实告知十分必要;

2. 核保核赔部门的答复更能代表官方意见。


关于如实告知这件事儿


面对临床医学和核保医学的“冲突”,一些客户为了避免“不必要的麻烦”,可能会产生这样的想法:


“还是不体检,什么都不知道的好。”

“如果我不告诉你,你也查不到。因为我都是私人医院体检的。”


而其实,我国《保险法》及相关司法说明对“如实告知”原则都有明确规定。

一、投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

二、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

所以为了真正避免不必要的麻烦,投保时履行如实告知”原则十分重要。


核保医学的正确打开方式


核保医学并不复杂,正确打开方式如下:

1. 如实告知是自己和家人在配置保险时,最安全、也是利益最大化的一种有效手段,为了确保在发生问题时,能够顺利得到保险企业的理赔;

2. 在身体健康的状态下,尽早投保。此时投保,对自身风险的转移最为有效及时,且年龄越小,保费越低;身体状况越好,被标准体承保的概率就越大; 

3. 医疗资料一定要保全好。有些人被延期不是因为身体不好,而是病历或检查报告找不到了,没有办法证明病史。而作为核保员,就算很想相信客户,但是站在保险企业的立场,也只能严格把关。 

4. 在身体部分指标不够理想,并且可逆的情况下,积极调整身体状态,当身体恢复到健康状态时,再向保险企业进行投保申请。


举一个激动人心的例子一位客户,在健康体检时发现轻度脂肪肝,并且连续两次检查都是轻度脂肪肝,保险企业对他的保单做了加费处理。然而,客户坚信自己的身体可以通过锻炼进行改善,于是开始进行积极地身体锻炼,大半年后的体检结果,轻度脂肪肝已经恢复为正常健康的状态。客户重新申请投保后,保险企业以标准体承保了他的重疾保单


今天大家详细分析了临床医学和核保医学的差异。由于看待问题的角度不同,医生和核保员往往会做出不一样的判断。其实,生老病死都是无法避免的事情对于现代人来说,保险越来越像一种必需品。既然迟早都要买,那为什么不趁又便宜又容易通过审核的时候买呢?

XML 地图 | Sitemap 地图